АН-148 СарАвиа , увы, все стало ясно
А вот с чего пилоты должны были начать полет см пункт 1

Все тот же человеческий фактор , то ли усталость , то ли не внимательность ...
Вот, кстати, из личного опыта , отношение в КЛМ к Инструкциям..
ЗЫ На авиафоруме упомянули в 1974 году с Боинг 727 произошла аналогичная авиакатастрофа..